Tradicionalmente se piensa que el médico tiene una respuesta para cualquier situación clínica, sin embargo, en la práctica cotidiana tiene que lidiar con cierto grado de incertidumbre al tomar decisiones. El médico residente durante su formación tiene responsabilidades y obligaciones al participar en un sistema jerárquico. Durante su práctica clínica se desenvuelve dentro de un ambiente que lo lleva a enfrentar situaciones fuera de lo normal o esperado (IC), donde se obliga a desarrollar estrategias personales para generar un desenlace satisfactorio para la salud y seguridad del paciente, que incide en su aprendizaje, en su satisfacción personal y en lograr las metas de la institución. En este trabajo se busca conocer las estrategias que el médico utiliza durante un IC que se acompaña de incertidumbre. Metodológicamente, se diseñaron dos fases: una cualitativa que con preguntas abiertas busca relatos de residentes sobre algún IC para indagar las estrategias utilizadas, el tipo de incertidumbre y el desenlace de la situación. La muestra será de 259 residentes (57 del Centro Médico ABC - 202 del Hospital General de México), de hospitales con distinto acceso a recursos y se seleccionarán del programa PUEM las especialidades troncales. Se aplicará en línea, y los testimonios obtenidos se analizarán con base en el método de la teoría fundamentada hasta llegar al punto de saturación, y a partir de las categorías generadas se pasará a la fase cuantitativa y la elaboración del instrumento. En la segunda etapa se construirá un instrumento con preguntas cerradas para conocer la incidencia de los tipos de incertidumbre y las estrategias utilizadas durante un IC. El instrumento será piloteado para determinar su validez y confiabilidad (alpha de cronbach y análisis de factores). Una vez probado, se aplicará a los 8599 residentes del PUEM durante las reinscripciones del ciclo 2012-13. Se plantea en este trabajo que si se logra conocer las estrategias utilizadas por los residentes ante la incertidumbre en un IC se podrá incidir en su aprendizaje y en el mejor funcionamiento del sistema hospitalario.

Basados en la clasificación de Beresford, en esta investigación se propone una categorización que incorpora la dimensión sistémica sobre la incertidumbre ya que los autores anteriores no la contemplan. El contexto institucional en el que sucede el IC puede afectar en la incertidumbre y las estrategias utilizadas para resolver una situación. Las normas, reglas y prácticas cotidianas están sujetas a una cultura organizacional que forman parte de un sistema complejo de atención a salud. El desconocimiento del funcionamiento del sistema puede incidir en el manejo de la incertidumbre en un momento dado. • Técnico – científico (conocimiento): o Falta de información o conocimientos (preparación científica del médico). o Falta de destreza para realizar procedimientos. • Conceptual (clínico – conceptual): o Dificultades en la aplicación de los conocimientos abstractos en la práctica. • Involucramiento con el paciente (comunicación): o Expectativas del médico y el paciente en el encuentro que involucra actitudes, conductas, emociones y desenlaces de la enfermedad. • Sistémica (organización institucional): o Complejidad para actuar en el contexto institucional que considera normas y reglas propias del sistema de salud. o Falta de recursos tecnológicos para confirmar un diagnóstico. Las diferentes causas de la incertidumbre difícilmente son prevenibles, ya que en algunas ocasiones no dependen únicamente del médico, sino del sistema (33-34), sin embargo, en la medida que éstas puedan ser reconocidas por el residente, podrá mejorar la calidad de sus decisiones y la eficiencia del sistema. Se propone que el IC en la práctica clínica se divida en varias etapas para su mejor estudio. Etapa 1: Incertidumbre técnica, situación emergente que se resuelve en poco tiempo, el principal objetivo del médico generalmente es mantener la seguridad del paciente. Etapa 2: Incertidumbre conceptual, el médico reconoce que existe una situación que sale de lo común y que requiere de acción. Etapa 3: Incertidumbre de varios tipos en el proceso, se toman decisiones en un intento por resolver el incidente. Etapa 4: Incertidumbre sistémica, se buscan los recursos humanos, técnicos y materiales adecuados para resolver el incidente en el contexto institucional. Etapa 5: Fin de la Incertidumbre, el desenlace del incidente, puede ser eficiente o ineficiente, esto es visto desde el punto de vista del residente, desde la evolución de la enfermedad del paciente o desde las metas del sistema. Para el médico residente, un IC genera estrés, lo que hace que desarrolle estrategias (35) para la resolución de estos. Hewson (36), comenta que las estrategias médicas para tratar la incertidumbre en un sistema complejo, dependen del conocimiento táctico, que rara vez es explícito o enseñado. La incertidumbre en la toma de decisiones clínicas del residente puede resultar en un retraso en la atención médica, en repercusiones como daño al paciente. A pesar de la presencia de una figura de supervisión, los residentes se adhieren a las jerarquías en la búsqueda de asesoramiento en asuntos clínicos (36). Las estrategias de los residentes pueden ser, consultar con: pares ó residentes de mayor jerarquía, personal de salud (enfermeras etc.), recurrir a guías de práctica clínica (37), al médico responsable, solicitar estudios de laboratorio o resolver sin consultar. Diagrama 1. Mapa conceptual de la incertidumbre del residente ante un IC En el diagrama anterior, se explica la situación del residente en un IC acompañado de incertidumbre, en él se describe que el IC tiene variables como pueden ser los pacientes, o la institución. La incertidumbre comprende de varios tipos (técnica, conceptual, involucramiento y sistémicas) y puede tener diferentes niveles tanto de incertidumbre como de estrés. Ese IC lleva al residente a desarrollar estrategias como pueden ser: consultar (literatura, profesores compañeros…), resolver sin consultar o solicitar estudios de laboratorios. El desenlace de este IC podría ser eficiente o ineficiente en diferentes elementos: en la salud del paciente, en la satisfacción del residente, en el aprendizaje del residente o en las propias metas del sistema de salud. En las últimas décadas, se han desarrollado algunos instrumentos para evaluar la incertidumbre en diferentes contextos. A principios de los noventa, Gerrity (38) realizó un instrumento para explorar las reacciones de los médicos ante la incertidumbre denominado “Physician Reaction to Uncertainty (PRU)”, Allison (39) desarrolló un instrumento llamado “Physician Attitudes about Uncertainty Survey”, Greco (40) realizó una escala compuesta por 76 preguntas nombrada “Uncertainty Response Scale”. Posteriormente, la misma autora realizó una revisión y redujo el número a 48 reactivos buscando la relación entre la ansiedad e incertidumbre (41). Estos estudios mencionan que la incertidumbre existe, pero no están enfocados a los estudiantes de medicina, ni responden la pregunta de qué hacen las personas para manejar la incertidumbre. Se han realizado otros estudios cuantitativos que miden la tolerancia a la incertidumbre, como la escala “Intolerance of Uncertainty Scale” (42), pero no considera las estrategias desarrolladas para evitar o disminuir la incertidumbre. Por ello, en este estudio nos daremos a la tarea de diseñar un nuevo instrumento para evaluar la manera en que los residentes enfrentan la incertidumbre en la clínica. Al valorar el grado o magnitud de la incertidumbre en un IC, se considera el vínculo entre el individuo y su desempeño clínico en un entorno institucional donde están vigentes redes de símbolos significantes concretos, de tal suerte que no sólo la incertidumbre se desprende de una evaluación subjetiva, sino de la variabilidad de los parámetros contextuales incorporados. No existe un punto de vista externo al individuo que sea objetivamente válido para la determinación de su estado anímico. Para resolver el problema de la diferencia de parámetros, variables de orden reflexivo como incertidumbre, estrés, satisfacción o felicidad dependen de la subjetividad de quien responde y se contestan de manera directa, es decir no son constructos derivados del manejo de múltiples variables. Introducir las variables reflexivas denota un esfuerzo por registrar el modo en que son subjetivamente percibidos los recursos sociales, culturales, materiales, simbólicos, jurídicos, etc. que están objetivamente disponibles en el contexto de una sociedad o sistema, en este caso en el contexto institucional de la práctica clínica. El vínculo entre desempeño e incertidumbre requiere constatar una reflexión fincada en un entorno específico. Como explica Millán (43), la reflexividad es necesaria sólo cuando se admite, en el plano de la propia experiencia, la posibilidad de construir sentido de manera diferente ante un mismo evento. De ahí la relevancia de indagar la magnitud (nivel, intensidad) del estrés o la incertidumbre como una pregunta directa en el contexto de un IC específico.