Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de mortalidad en el mundo en la población adulta, ocasionando tres de cada diez muertes entre los adultos mayores; de las distintas enfermedades cardiovasculares las más comunes son la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares y se calcula que cada año mueren más personas por enfermedades cerebrovasculares (ECV) que por cualquier otra causa (OMS, 2007). En las enfermedades crónicas degenerativas, y en particular en la cardiopatía coronaria, se ha observado una frecuencia elevada de manifestaciones depresivas que va de 17 a 27%, lo cual incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares y fallecimiento (Epidemiology of Comorbid Coronary Artery Disease and Depresión) Una arritmia es cualquier anormalidad en el ritmo del corazón. Las arritmias se clasifican según tres criterios principales: Frecuencia, Ubicación, Irregularidad. Se han observado diversas consecuencias psicosociales comórbidas durante el proceso y desarrollo de las arritmias cardiacas, tales como restricciones conductuales, estrés, depresión, ansiedad y disminución en la calidad de vida (Whooley, (2006). Un marcapasos es un sistema que monitorea la actividad eléctrica del corazón y a la vez genera un impulso eléctrico cuando el ritmo del corazón no lo hace. Aunque el implante de un marcapaso para el control de la arritmia cardiaca alivia mucho del miedo de una muerte repentina, se establecen nuevos temores. Comparados con la población general, la calidad de vida y el ajuste psicológico de los pacientes con marcapaso es muy pobre, y es similar a los pacientes con insuficiencia cardiaca o con angina. La calidad de vida se refiere a la percepción de salud en donde la experiencia del paciente, sus creencias y sus expectativas son ingredientes esenciales para su interpretación (Laederach-Hofmann & Meyer, 2000). La calidad de vida de las personas con trastornos cardiacos es pobre en comparación con la de la población en general, y con otras enfermedades crónicas, como artritis y enfermedad pulmonar obstructiva, y disminuye marcadamente conforme incrementa la severidad de la enfermedad (Johansson, Dahlström & Broström, 2006). Se afectan las áreas de funcionamiento físico, psicológico y social, es decir, hay intolerancia al ejercicio, síntomas de estrés, problemas de relación marital y/o familiar, disminuye la capacidad para el trabajo, menor apoyo social, y un efecto negativo sobre la adherencia al tratamiento (Evangelista, Moser, Westlake, Hamilton, Fonarow & Dracup, 2006). Para interrumpir este círculo vicioso, se recomiendan programas de intervención integrales con tratamientos farmacológicos y psicológicos que incluyan psicoeducación para el paciente, apoyo emocional y manejo de estrés. Se ha demostrado la efectividad de estos programas para incrementar la calidad de vida, el incremento de actividad física y el manejo de estrés en este tipo de pacientes (Franzénab, Savemanb & Blomqvistc (2007)). Asimismo, algunos estudios han reportado que la depresión se encuentra de manera frecuente en estos pacientes, asociándose a un mayor riesgo de mortalidad. Situación que puede aumentar el riesgo de eventos cardiacos recurrentes y por tanto la muerte, dado una falta de adherencia al tratamiento farmacológico, y al cambio de acciones relacionadas con el estilo de vida (Lane, Chong & Lip, 2006). Otro factor psicológico involucrado en las arritmias cardiacas es el estrés emocional. Se sabe que puede producir disfunción contráctil ventricular izquierda, isquemia del miocardio, perturbaciones en el ritmo cardiaco, e hipertensión arterial. Aunque estas anormalidades a menudo son transitorias, sus consecuencias pueden ser gravemente dañinas, llevar a un desenlace de insuficiencia cardiaca, y resultar algunas veces fatales (Ziegelstein, 2007). También se ha demostrado que los eventos estresantes precipitan la depresión, y la amenaza de muerte y la pérdida de autonomía que acompañan a los pacientes con insuficiencia cardiaca son estresores que generan depresión y disminución en la calidad de vida. El resultado aparente es un ciclo en el que los dos desórdenes invariablemente se refuerzan uno a otro (Davidson, Rieckman & Rapp, 2005). El pronóstico de estos pacientes depende de diversos factores tales como: una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud, la psicoeducación de pacientes y familiares, y de un mejor manejo clínico de la arritmia cardiaca, de tal suerte que no sólo se reduzcan los ingresos del paciente al hospital, sino que también los objetivos del tratamiento de la arritmia se dirijan al control de los síntomas (como la disnea y la tolerancia disminuida al ejercicio), y al manejo del estrés, la ansiedad, y la depresión, entre otros. Al contar con mejores herramientas de diagnóstico de las variables psicosociales (por ejemplo, cuestionarios validados para medir calidad de vida) y de tratamiento (por ejemplo, programas de manejo de estrés) de las arritmias, inevitablemente incrementará el numero de pacientes que disminuya la comorbilidad emocional (Weir, Mcmurray, Taylor & Brady, 2006). Si bien existen diversas investigaciones sobre estrés, calidad de vida y depresión en pacientes con enfermedad cardiaco coronaria (Kubzansky, Davidson & Rozanski, 2005; Lesperance, Frasure-Smith, Talajic & Bourassa, 2002), en México no existen estudios que reporten el perfil psicosocial de estos pacientes, los efectos de un entrenamiento psicológico para modificar el estrés, la depresión y la calidad de vida en pacientes con arritmias, mucho menos un programa institucional que contemple la evaluación y tratamiento integral (médico y psicológico) de este tipo de pacientes. El contexto conceptual en el cual se desarrollará este trabajo es la Cardiología Conductual (CC), la cual es un área de la Medicina Conductual que estudia y trata los factores psicológicos que favorecen la aparición y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Su campo es la prevención primaria, la prevención secundaria y la rehabilitación de pacientes cardiacos apoyando en el diagnóstico e intervención multidisciplinaria para la prevención y control de los trastornos cardiovasculares. De acuerdo con esto, las causas de la enfermedad cardiaca no se encuentran únicamente en el corazón, sino también son producto del estilo de vida y los efectos de los factores psicosociales, particularmente el estrés, y la manera en que los afrontamos. La CC explica no sólo cómo interactúan estos factores para provocar un trastorno cardiovascular, sino también cómo se pueden modificar una vez que se han instalado (Figueroa, Domínguez, Alcocer y Ramos, 2009). En conjunto, los anteriores resultados preliminares sugieren que los pacientes con marcapaso se benefician con las intervenciones psicológicas y el entrenamiento en ejercicio, y por lo tanto se deben integrar en programas cardiacos integrales donde se les pueda ofrecer intervenciones cognitivo conductuales y apoyo psicosocial con información y ejercicio supervisado, tanto para el paciente como a su cuidador. Sin embargo, no hay datos accesibles hasta ahora de protocolos controlados aleatorizados que incluyan un gran número de pacientes. Por lo tanto, el fundamento del estudio que se propone es confirmar los beneficios de programas integrales en protocolos aleatorizados con pacientes con marcapaso. Por último, el desarrollo de esta línea de investigación, a través de la Unidad de Cardiología Conductual del Hospital General de México ha propiciado: a) desarrollar e implementar programas institucionales de intervención psicológica efectivos en el manejo de estrés, la disminución de la depresión y el incremento en la calidad de vida en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca. b) aplicar esta metodología de evaluación e intervención psicológica en pacientes con otras cardiopatías; c) fortalecer la investigación multidisciplinaria en el contexto del riesgo cardiovascular psicosocial en los pacientes con trastornos cardiovasculares; d) formar recursos humanos que apoyen en el diagnósti

Aunque algunos cardiólogos están acostumbrados a evaluar las conductas relacionadas con el estilo de vida (como el sobrepeso y la inactividad física), es poco probable que evalúen los factores de riesgo psicosocial (por ejemplo, depresión, estrés) probablemente a su limitada “familiaridad” con las técnicas de evaluación y tratamientos psicológicos efectivos. Un dilema potencial es que si bien, por un lado, no es función del cardiólogo desempeñar el rol de “psicólogo”, por otro lado existe evidencia de la relación que existe entre los factores de riesgo psicosocial y los trastornos cardiovasculares (Davidson, Rieckman & Rapp, 2005; Johansson, Dahlström & Broström, 2006), lo cual “urge” que el cardiólogo sea proactivo y sensible ante estos hechos. Es decir, el panorama está cambiando de ya no sólo preguntarse si los factores psicológicos son importantes en la enfermedad cardiaca sino también qué es lo que se debe hacer con ellos. Para lograr esto, se necesita la inclusión de un psicólogo en el equipo de salud multidisciplinario que evalúe y trate a estos pacientes. A través del uso de técnicas especializadas no invasivas, los psicólogos están capacitados para manejar el estado emocional aplicando estrategias específicas de intervención para maximizar el bienestar psicológico de los pacientes con arritmias portadores de marcapasos. Se ha demostrado la efectividad de técnicas psicoeducativas, de reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación y manejo de estrés (Johansson, Dahlström, & Broström, 2006). El trabajo de un psicólogo en un equipo interdisciplinario para trabajar con pacientes con arritmias portadores de marcapasos permitirá contribuir en el avance del conocimiento en diversas áreas de investigación, como: a) El desarrollo de instrumentos específicos para esta población, es decir, la evaluación de los síntomas de depresión, ansiedad, calidad de vida, y estrés a través de cuestionarios validados en población cardiópata mexicana permitirá obtener datos confiables de estas variables psicosociales, lo cual resultaría de gran beneficio tanto para el paciente como para los médicos ya que no se confundirían los síntomas propios de las arritmias y la comorbilidad psicosocial que se presenta a la enfermedad. b) Evaluaciones psicosociales longitudinales, lo cual permitirá monitorear el funcionamiento psicológico de los pacientes con arritmias a través del tiempo y entender mejor el impacto del cambio en la condición cardiaca, y las experiencias personales en la evolución de la enfermedad. c) La evaluación de las intervenciones psicológicas, ya que, a pesar de que hay un mayor conocimiento entre los profesionales de la salud sobre la asociación entre las variables psicosociales y las arritmias cardíacas, no existe en México ningún protocolo publicado sobre esta línea de investigación. d) La evaluación de las intervenciones médicas, es decir, promover que el impacto de los procedimientos médicos y quirúrgicos no sólo se limiten a la anatomía cardiaca, sino también incluyan la medición de índices de mejoría en el estado funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud. e) La relación entre las variables psicosociales y la salud física, ya que, así como se recomienda revisar el impacto de la intervención médica sobre el funcionamiento psicológico, es igualmente importante examinar la influencia de los factores psicológicos en el funcionamiento físico. Por ejemplo, algunos estudios (Nola, Batin y Andrews, 1998; Luskin, Reitz, Newell, Quinn y Haskell, 2002) han reportado que la relación entre el estado psicológico y los eventos cardiacos podrían estar mediados por mecanismos fisiológicos incluyendo la actividad de las catecolaminas, las respuestas inflamatorias y la hiperexcitación autonómica ante el estrés medida en la reactividad cardiovascular. f) Formar recursos humanos que apoyen en el diagnóstico e intervención multidisciplinaria para la prevención y control de los trastornos cardiovasculares. El objetivo es que el profesional de la salud adquiera y/o consolide los conocimientos teóricos y prácticos relacionados con las variables psicosociales y la enfermedad cardiovascular, así como aprender y aplicar habilidades clínicas para la evaluación, intervención y diseño de programas para el manejo de la enfermedad cardiovascular, particularmente de las arritmias cardiacas.