Los avances en la ciencia médica han aumentado la expectativa de vida en las personas, dando como resultado un fenómeno mundial de envejecimiento poblacional. En México se estima que para el 2050 la proporción de adultos mayores aumente hasta un 28% de la población mexicana (CONAPO, 2004). La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) aumenta con la edad, en México incrementa de un 13.5% del grupo de 50 a 59 años, a un 19.2% en el grupo de 60 a 69 años (Olaiz, et al., 2006), lo cual motiva a prestar especial atención en este grupo de edad para este padecimiento. Asimismo, las metas del tratamiento de la DM, implican el control adecuado por parte del paciente de su enfermedad, es decir el automanejo de la DM, en la alimentación, actividad física, administración de medicamentos, automonitoreo de la glucosa sanguínea y acciones de prevención de complicaciones agudas y crónicas. Donde se parte de las creencias y recursos con los que se percibe el paciente para alcanzar ciertos resultados de manera efectiva (Bandura, 1997). De ahí que pueda aparecer la autoeficacia en el automanejo de la diabetes como una variable predictora de la mejora de la calidad de vida y en la adaptación psicológica en la vejez. Asimismo la forma de percibir la enfermedad, es decir el afrontamiento, el cual puede ser centrado en las emociones, o bien centrado en el problema (Lazarus & Folkman, 1991), predice un adecuado manejo de la enfermedad. Así es deseable que los pacientes adquieran un estilo de afrontamiento saludable para conseguir las metas del tratamiento, con lo cual mejorarán su automanejo, auto-eficacia y calidad de vida. Siendo el propósito del estudio probar los efectos de una intervención cognitivo-conductual, en donde se incluya un módulo dirigido a los cuidadores de los ancianos enfermos con Diabetes-Mellitus (DM) sobre el afrontamiento saludable definido en términos del automanejo de la enfermedad, autoeficacia personal, calidad de vida y estado de salud física de los adultos mayores; así como en la calidad de vida de los cuidadores, la participación de la familia, auto-percepción de riesgo a enfermar de diabetes, y sobrecarga del cuidador. Para lo cual el cual la investigación se dividirá en dos estudios. En el primero se llevará a cabo la validación y creación de los instrumentos que se utilizarán en el proyecto. Mientras que en el estudio dos consistirá en el diseño e implementación de la intervención cognitiva-conductual a probar. Así, el Estudio I, está destinado a examinar la confiabilidad a través de la consistencia interna inter-reactivos y probar la validez concurrente y convergente de los instrumentos de evaluación, a partir de que existen algunos instrumentos que se pretenden emplear aún no se encuentran validados en población anciana mexicana, y algunos otros si se tienen documentadas sus propiedades psicométricas y servirán como criterio externo para probar la validez relacionada con el criterio. Las medidas que se tomarán en el primer estudio incluídas en una batería son las siguientes: Estrategias de Afrontamiento de la Enfermedad medida a través del Cuestionario de Freiburger (FKV) de Rose, et al. (2002), en su versión en español (Oviedo-Gómez, 2007). Automanejo de la enfermedad, mediante un cuestionario de Automanejo de la Diabetes Automanejo de la Diabetes, en el cual se incluyen datos relacionados a la participación activa de la persona que padece de diabetes, en la toma de decisiones informadas, en relación con la alimentación, actividad física, administración de medicamentos, automonitoreo de la glucosa sanguínea, y acciones en la prevención de las complicaciones agudas y crónicas. Calidad de Vida específica por la enfermedad de Diabetes, mediante el Quality of Life (DQoL) versión en español validado en población mexicana (Robles-García, et al., 2003). Así como calidad de vida relacionada a la salud medida con el instrumento preparado por el grupo de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization Quality of Life; WHOQoL), traducido y adaptado al español para población anciana mexicana por González-Celis, (2006). Participación de la familia en la enfermedad de una persona que cursa con diabetes, medida con el Cuestionario de participación de la familia en la diabetes, desarrollado y validado en México por Oviedo-Gómez (2007). Sobre-carga del cuidador de un paciente con enfermedad crónica, mediante el Cuestionario de carga del “Zarit” (1984), traducido y adaptado al español por Montorio, Izal, López y Sánchez (1998). Auto-eficacia en el automanejo de la Diabetes Mellitus, para lo cual se elaborará un instrumento en base al cuestionario de Autoeficacia para Realizar Actividades Cotidianas (AeRAC) para ancianos de González-Celis y Martínez (2009). Además de la batería, se aplicará una ficha de datos socio-demográficos en la que se obtendrá información relacionada a la enfermedad, estado de salud física, género y edad. Para lo cual se espera contar con la participación voluntaria, consentida e informada de 50 ancianos que cursen con alguna enfermedad crónica, a quienes se les aplicará la batería de instrumentos, para examinar sus propiedades psicométricas. Además de la participación de los ancianos, también se les invitará a uno de los familiares acompañantes o cuidadores de los ancianos. La batería se aplicará en entrevistas individuales de 60 minutos, en un centro recreativo del DIF del Estado de México. Los participantes deberán tener por lo menos 60 años de edad, sexo indistinto, preferentemente alfabetos y sin mostrar deterioro cognitivo aparente. Se emplearán pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas a partir de la naturaleza de los datos para analizar las comparaciones inter e intra grupo. En el Estudio II, se diseñará una intervención con el enfoque cognitivo-conductual, para los pacientes adultos mayores con diabetes tipo 2 (DM2), con el propósito de mejorar el afrontamiento saludable a la enfermedad, definida en términos del automanejo, la auto-eficacia, la calidad de vida y el estado de salud física; más un módulo dirigido a los “cuidadores-acompañantes”, y posteriormente se piloteará la intervención para realizar ajustes pertinentes. Una vez diseñada la intervención, se contactará a una clínica pública de salud de primer nivel de atención, y se pedirá permiso para la aplicación de la intervención. Contando con el permiso de la institución, se invitará a los pacientes ambulatorios que cumplan con los requisitos de inclusión, a participar en el estudio. De un total de 60 participantes ancianos, se asignarán al azar a los adultos mayores a dos grupos; grupo control con n=30 ancianos (sin el módulo dirigido a los “cuidadores-acompañantes”), y grupo experimental con n=30 ancianos con sus respectivos cuidadores-acompañantes (con el módulo dirigido a los “cuidadores-acompañantes”), y a ambos grupos se les aplicará la batería de instrumentos (pre-test). Una vez terminado el pre-test, se llevará a cabo la intervención prevista para cada grupo, y al finalizar se les volverá a aplicar la misma batería de instrumentos (post-test), y en un seguimiento al mes de haber concluída la intervención. Al grupo control, por razones éticas, posterior al post-test, se les dará el módulo dirigido a los “cuidadores-acompañantes”. Las medidas que se tomarán en el pre-post-test y seguimiento son las siguientes: Variables del Adulto Mayor con DM2: 1. Automanejo de la Diabetes. 2. Auto-eficacia para realizar las conductas del automanejo de la diabetes. 3. Calidad de Vida en Diabetes. 4. Estado de salud física. 5. Estrategias de Afrontamiento de la Enfermedad. Variables del Cuidador-Acompañante Principal: 1. Participación en la familia ante el tratamiento de DM2. 2. Calidad de Vida. 3. Autopercepción de Riesgo a desarrollar DM2. 4. Sobre-carga del cuidador. Finalmente se analizarán de acuerdo a la naturaleza de los datos obtenidos en el Estudio II, con el propósito de someter a prueba la intervención en un diseño pre-post-test con seguimiento, y una comparación intra e inter grupo.

Los avances en la ciencia médica han aumentado la expectativa de vida en las personas, dando como resultado un fenómeno mundial de envejecimiento poblacional. Casi el 10% de la población en países desarrollados y del 5 al 8% en los países en desarrollo son mayores de 60 años (Shashikiran, Vidyasagar y Prabhu, 2004). En México la proporción de adultos mayores en el 2004 era de 7.5%, y se estima que para el 2050 ésta proporción aumente hasta un 28% de la población mexicana (CONAPO, 2004). Esta proyección en el incremento de adultos mayores en nuestro país, nos urge a desarrollar nuevas tecnologías para la anticipación y el tratamiento eficiente de las demandas que se presenten en esta población, e incluso para tratar de evitar complicaciones futuras. Una de las áreas donde surge particular interés para el desarrollo de tecnologías, es el área de la salud en los adultos mayores, pues es en este grupo de edad donde se presentan las mayores tasas de morbilidad y atención hospitalaria (Gutiérrez, 2004), siendo los padecimientos crónicos los más frecuentes en este grupo de edad, donde a su vez destaca la diabetes mellitus como la tercera causa de morbilidad en hombres adultos mayores y la segunda en las mujeres adultas mayores (SINAIS, 2005). Se ha visto que la prevalencia de la diabetes mellitus aumenta con la edad, en América Latina la prevalencia de DM2 en menores de 30 años es menor del 5% y después de los 60 años sube a más del 20% (Asociación Latinoamericana de Diabetes, [ALAD], 2008), en México incrementa de un 13.5 % del grupo de 50 a 59 años a un 19.2 % en el grupo de 60 a 69 años (Olaiz, et al., 2006), lo cual motiva a prestar especial atención en este grupo de edad para éste padecimiento. Las enfermedades crónico degenerativas en muchas personas no surgen durante la vejez, sino que las padecían con anterioridad, y es durante esta etapa de la vida en que suelen diagnosticarse, como resultado de toda una vida siguiendo ciertos hábitos y cuidados (Romero, 2001). Sin embargo en la DM2, la edad avanzada se enlista como uno de los factores de riesgo a padecerla, en parte porque al envejecer, la gente tiende a ser más sedentaria, aumentar de peso y perder masa muscular (Collazo-Clavel, 2001). Shashikiran, Vidyasagar y Prabhu (2004), añaden a ello que se ha demostrado que los niveles de glucosa, especialmente los post prandiales, se correlacionan directamente con la edad, ya que tienden a incrementarse por década, de 1 a 2 mg/dl en la glucosa en ayunas, y 15 mg/dl en la glucosa postprandial. Aún existiendo esta tendencia a la elevación de la glucosa por la edad, las guías actuales de la ADA (2008) para el diagnóstico de la DM2, no tienen un criterio de ajuste glucémico por edad, por lo que se utilizan los mismos criterios de diagnóstico para todos. Esta decisión fue basada en la evidencia de que aún una hiperglucemia moderada se asocia con resultados poco favorables en todos los grupos de edad. Aunque las metas de tratamiento pueden ser menos estrictas en los adultos mayores, ello dependerá de una evaluación individualizada de los casos. Factores como la expectativa de vida del paciente, la comorbilidad, el estado económico y la disponibilidad de servicios médicos, deben ser siempre considerados al establecer las metas del tratamiento en los adultos mayores. Además de recordar que los dos objetivos principales de la terapéutica de la diabetes en personas de edad avanzada es prevenir complicaciones y conservar la función (Mao, 1996). En los planes de tratamiento se deberán incluir exámenes médicos regulares y los recomendados para los pacientes con diabetes (e.g. oftalmológico, HbA1c), valoración del estado mental y funcional, uso de muestras de sangre para vigilar el control de la glucosa, y administración anual de vacunas para la influenza antes de invierno (Mao, 1996). En la diabetes la terapia para el control glucémico que se lleva a cabo, depende en gran medida del paciente, por lo que se busca que él aprenda y entienda la importancia de las recomendaciones dadas por el personal de la salud. Al lograrlo, la persona puede disminuir su dependencia al médico y aumentar su autonomía en la toma de decisiones sobre su padecimiento. Para ello, es necesario que la educación en diabetes forme parte de los programas de promoción a la salud, y esté ligada a los programas terapéuticos (P., Pérez, 2003). Bajo la premisa de que las personas que viven con diabetes, deberían entender la enfermedad tan claramente, que pudieran hacer ajustes individuales en su programa terapéutico, recibiendo la asistencia de los profesionales de la salud únicamente de ser necesario modificar un medicamento o una meta, se utiliza el término automanejo (Guthrie y Guthrie, 2008), es por ello que la educación en la Diabetes ha tomado la connotación de educación en el automanejo de la Diabetes. El automanejo tiene como propósitos básicos lograr un buen control metabólico, prevenir complicaciones, cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad, mantener o mejorar la calidad de vida, asegurar el seguimiento al tratamiento, lograr la mejor eficiencia costo-efectividad, costo-beneficio y reducción de costos del tratamiento, y evitar la enfermedad en el núcleo familiar (Asociación Latinoamericana de Diabetes, [ALAD] 2008; International Diabetes Federation, 2008). La Asociación Americana de Educadores en Diabetes (2009, [AADE por sus siglas en Inglés American Association of Diabetes Educator]), apunta que para lograr estos cambios en la persona, es conveniente utilizar como marco de referencia cambios en los siete comportamientos de auto-cuidado que ella define. Éstos son: alimentación saludable, mantenerse activo, monitoreo, uso de medicamento, resolución de problemas y afrontamiento positivo. El tener un padecimiento como la diabetes, puede enfrentar al individuo, ante demandas específicas externas y/o internas evaluadas como excedentes o desbordantes de sus recursos, las cuales requerirán de esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes para manejarlas (Lazarus & Folkman, 1991), a este proceso se le denomina afrontamiento. En el afrontamiento, lo importante es la “situación psicológica” resultado de la interacción entre el entorno y los factores del individuo. Dicha construcción cognitiva, se hará por medio de un proceso de valoración, que consiste en tres formas básicas de evaluación cognitiva: la primaria, secundaria y la reevaluación. La evaluación primaria es aquella que se realiza para valorar si lo que sucede es relevante o no para el individuo de acuerdo a sus valores, metas, creencias e intenciones. Una vez determinada una situación como relevante a ser afrontada, se inicia la evaluación secundaria, dirigida a establecer qué puede hacerse ante ésta, valorando estrategias, consecuencias y posibles resultados. Finalmente la reevaluación se refiere a un cambio en la primera evaluación con base a nueva información recibida del entorno y/o a la información desprendida de las reacciones del individuo (Lazarus & Folkman, 1991). Cada una de estas evaluaciones estará influida por factores situacionales y personales que determinarán el curso del afrontamiento, estableciendo hacia dónde una persona quiere dirigirse, lo que está dispuesta a perder, por lo que está dispuesta a luchar y lo que cree que podrá alcanzar; mientras que los recursos que la persona posea le ayudarán a llegar o no a su objetivo (Lazarus, 2000; Sotelo, 2003), es por esta razón que es tan importante dotar al individuo de herramientas que le permitan llegar a sus objetivos (e.g. habilidades sociales y de resolución de problemas, una mejor red de apoyo), pero al mismo tiempo es de vital importancia que la persona posea información que le permita elegir objetivos realistas, de acuerdo a su situación y que vayan dirigidos a mejorar su calidad de vida (e.g. mejorar su adherencia terapéutica). En el afrontamiento, no existe una fórmula que sea universalmente infalible para todas las personas ante todas las situaciones, ya que lo que puede funcionar para alg